Oxymetrie při stanovení aklimatizace

Roach a spol. zveřejnili v roce 1998 výsledky vyšetření, podle kterých se u osob bez příznaků AHN, avšak s výraznou hypoxémií, v 80 – 100% objevily při dalším výstupu příznaky AHN. Pravděpodobné mechanismy jsou hypoventilace ve srovnání s normální aklimatizovanými a/nebo porucha výměny plynů v plicích.

Transkutánní měření saturace kyslíkem (SaO2) pulsním oxymetrem může v rukou zkušené osoby výrazně napomoci při rozhodování o aklimatizační taktice a při diferenciální diagnóze zdravotních potíží ve výšce. Ke správné interpretaci naměřených hodnot SaO2 je třeba probrat základní fyziologická fakta:

Sycení tepenné krve kyslíkem (SaO2) udává podíl červeného krevního barviva – hemoglobinu, Hb, (%HbO2), který je nasycen kyslíkem, a to v poměru k celkové vazebné kapacitě (SaO2 = %HbO2/celkový Hb). 1 gram Hb váže při 100% nasycení 1,33 ml kyslíku. Z toho lze vypočítat množství kyslíku v krvi, jak lze ozřejmit na dvou příkladech: Při normální hodnotě Hb 14,5 g% a SaO2 98% je množství kyslíku v krvi ve výšce 500 m nad mořem 14,5×1,33×98% = 18,9 ml kyslíku ve 100 ml krve. U aklimatizovaného s Hb 18,9 g% a SaO2 75% ve výšce 5300 m: 19,9×1,33×75% = 18,9 ml kyslíku ve 100 ml krve. To znamená, že po fyziologickém přizpůsobení výšce 5300 m je v krvi stejné množství kyslíku jako v nadmořské výšce 500 m. Pro transport kyslíku z okolního vzduchu k buňkám má rozhodující úlohu dílčí tlak kyslíku (parciální tlak kyslíku, PO2). Vztah parciálního tlaku kyslíku v tepenné krvi (PaO2) a saturace kyslíkem (SaO2) vyjadřuje vazebná křivka hemoglobinu pro kyslík. Esovitý průběh křivky umožňuje vysoké hodnoty sycení až do výšky asi 3500 m, výše saturace strmě lineárně klesá. Při stejném PO2 má posun křivky doprava za následek nižší sycení krve kyslíkem, posun doleva sycení zlepší. Na polohu křivky má vliv kyselost krve (hodnota pH), obsah CO2 (PCO2), teplota a množství enzymu 2,3-difosfoglycerátu (2,3-DPG) v červených krvinkách. Variabilitu křivky popisuje tzv. hodnota P50, tj. hodnota dílčího tlaku kyslíku, při které je saturace 50%:

– normální hodnota 26 mm Hg při pH 7,4, PCO2 40 mm Hg, 37° C – lidský plod 19 mm Hg v důsledku přítomnosti HbF – na vrcholu Everestu 19 mm Hg při PCO2 8 mm Hg, pH 7,7, 37° C

Se stoupající výškou dochází při fyzické zátěži k výrazné desaturaci (úbytku kyslíku v krvi) ve srovnání s klidovou hodnotou. Příčinou zkrácené doby kontaktu červených krvinek se vzduchem v plicních sklípcích v plicních kapilárách je zrychlení toku krve (zvýšený minutový srdeční objem). I přes matematicky existující tlakový rozdíl v kyslíkové kaskádě se nestačí kyslíkem nasytit všechny červené krvinky. Zejména při počínajícím výškovém plicním otoku (HAPE) se zhoršením difúze kyslíku je neúměrně nízké nasycení krve kyslíkem důležitou diagnostickou pomůckou. K hodnocení fyziologické aklimatizace potřebujeme tudíž jak klidové měření, tak i měření při zátěži. Při ideálních podmínkách pro aklimatizaci lze hodnoty PaO2 a SaO2 se stoupající výškou odečíst z grafu závislosti PaO2 a SaO2 u aklimatizovaných osob.

Ve výškách nad 300 m je nutné počítat s velkým individuálním rozptylem hodnot. Proto je smysluplné hodnotit pouze opakovaná měření u téže osoby ve vztahu k výšce a stupni aklimatizace, například nízké hodnoty naměřené okamžitě po příchodu do vyšší polohy a vzestup SaO2 po aklimatizaci. Hodnoty pod 80% jsou zatíženy 5% metodickou chybou. Navíc může být oxid uhelnatý (CO) falešně interpretován jako saturace kyslíkem, takže u kuřáků nebo při vaření ve stanu mohou být naměřeny vyšší hodnoty než je skutečná saturace kyslíkem.

Provádění pulsní oxymetrie v terénu

Pro praktické provádění pulsní oxymetrie ve vysokých horách se doporučuje:

Měřit vždy na stejném prstu, vsedě, s položeným předloktím, ve stínu nebo v dobře větraném stanu. Před měřením odstranit z prstu lak na nehty, znečištění a osušit kůži. Před měřením klid vsedě, v chladu zahřát prst v ústech. Psychické uvolnění, nesledovat vlastní měření k vyloučení mimovolní hyperventilace. Naměřenou hodnotu odečíst až v okamžiku, kdy světelná dioda pravidelně bliká zeleným světlem (dle modelu se může signalizace lišit) a ukáže se hodnota srdeční frekvence. Oxymetr vyžaduje asi jednu minutu, než se hodnota SaO2 stabilizuje. Vždy měřit dvakrát po sobě, přičemž naměřené hodnoty se nesmí od sebe lišit o více než +/- 2%. Hodnotící kritéria

Na podkladě četných měření u zdravých aklimatizovaných horolezců a nemocných ve výšce v různých stádiích onemocnění lze definovat následující minimální kritéria pro hodnocení saturace kyslíkem:

U zdravých aklimatizovaných osob musí být do výšky 3500 m kyslíková saturace vždy vyšší než 90%. Při submaximální zátěži nedochází do výšky 1500 m k poklesu saturace, do 3000 m je pokles nejvýše o 5%, do 5000 m nejvýše 10%. Pokles saturace při zátěži o více než 15% a hodnota v klidu pod 75% jsou ve výškách do 5000 m jistými známkami těžké poruchy aklimatizace nebo AHN. Po příchodu do výšky se naměřené klidové hodnoty u téže osoby po několik hodin liší od sebe jen minimálně a při normálně probíhající aklimatizaci by se měly zvýšit asi o 5%. Každý pokles SaO2 při běžné zátěži o více než 10% je jistě patologický. Například: po příchodu do Pheriche (4200 m) je normální klidová saturace 82–86%. Pokles pod 77% v klidu a pod 72% při běžné zátěži je nutné hodnotit jako těžkou poruchu aklimatizace. Směrnic pro hodnocení

SaO2 po aklimatizaci je vždy vyšší než při akutní expozici výšce (při příchodu do výšky). SaO2 v klidu je vždy vyšší než při zátěži. Rozdíl saturace v klidu a při zátěži nad 15% je vždy patologický. Pokles SaO2 při příchodu do výšky o více než 5% oproti klidové individuální hodnotě vyžaduje vždy ostražitost při hodnocení zdravotního stavu a soustavné sledování. SaO2 do 3000 m v klidu musí být vždy nad 90%. SaO2 do 5000 m v klidu musí být vždy nad 75%. Při těžké AHN resp. HAPE je vždy přítomná značná desaturace. Normální SaO2 při nejasných známkách onemocnění vylučuje přítomnost AHN. Při úspěšném léčení těžké AHN/HAPE/HACE musí být vždy dosaženo saturace nad 90%. Při saturaci pod 50% dochází většinou k bezvědomí, existuje akutní ohrožení života. Význam pulsní oxymetrie pro výškovou medicínu:

V žádném případě nenahrazuje klinické hodnocení patologických, pro výšku typických příznaků nemoci. Klinický obraz je vždy důležitější než SaO2. SaO2 však umožňuje spolehlivé odlišení ostatních pro výšku typických zdravotních potíží, jako je migréna, metabolické komatosní stavy, zánět průdušek, výškový kašel a další. HACE může být provázen normální či nevýznamným poklesem SaO2. Pulsní oxymetrie může zejména při fyzické zátěži odhalit hrozící, dosud jen tušenou těžkou výškovou poruchu. Umožňuje objektivní hodnocení úspěšnosti léčební. Používání pulsní oxymetrie a hodnocení naměřených výsledků vyžadují školení a zkušenost. Bärtsch nepokládá pulsní oxymetrie za vhodnou metodu k zachycení osob se zvýšeným rizikem ke vzniku horské nemoci, ani pro její diagnostiku. Jako důvody uvádí: Kombinace ventilační aklimatizace a poklesu SaO2 se stoupající výškou vylučují všeobecně platné normy k hodnocení. Dále je přítomna velká individuální variabilita naměřených hodnot, existují velké rozdíly mezi statistickou významností a klinickou relevancí, přesnost měření je při hodnotách pod 80% méně spolehlivá. Neodpovídá-li hodnota SaO2 klinickému stavu, rozhoduje vždy objektivní klinický nález. Tato kritická argumentace ovšem nezohledňuje typický rozdíl v poklesu saturace mezi hodnotami klidovými a při fyzické zátěži.

Slovníček:

AHN akutní horská nemoc

HAPE výškový plicní otok

HACE výškový mozkový otok

Zpracováno podle Franz Berghold a Wolfgang Schaffert: Physiologie und Medizin der grossen und extremen Höhen, Höhentrekking und Bergsteigen, Alpin- und Höhenmedizin, Lehrskriptum der Österreichisch-Deutschen Alpinärzteausbil­dung, Kaprun 2005.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

*

Můžete používat následující HTML značky a atributy: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>